Demande de logement

⚠ Avant de commencer : Assurez-vous d'avoir vos pièces justificatives numérisées (carte d'identité, preuve de revenu, attestation de déficience visuelle, etc.). Une confirmation vous sera transmise par courriel une fois la demande soumise.

1. Renseignements personnels

Prénom *

Nom de famille *

Date de naissance *

4 derniers chiffres du NAS Optionnel – identification

Téléphone principal *

Téléphone alternatif

Courriel *

Adresse actuelle *

Ville *

Code postal *

Citoyenneté / statut *

Citoyen·ne canadien·ne Résident·e permanent·e Autre

2. Déficience visuelle

Les Résidences Caecitas sont exclusivement destinées aux personnes ayant une déficience visuelle attestée par un professionnel de la santé (ophtalmologiste, optométriste).

Type de déficience visuelle *

Non-voyant·e (cécité totale) Malvoyant·e (basse vision) En cours d'évaluation

Diagnostic médical principal

Acuité visuelle ex. : 20/200 OD

Professionnel ayant confirmé le diagnostic

Date du diagnostic / dernière évaluation

Niveau d'autonomie fonctionnelle Décrivez brièvement vos capacités (déplacement, cuisine, hygiène…)

3. Composition du ménage & logement souhaité

Nombre de personnes dans le ménage *

Type de ménage *

Membres du ménage (autres que le demandeur principal)

Personne 2 – Nom et prénom

Date de naissance

Lien

Personne 3 – Nom et prénom

Date de naissance

Lien

Type de logement souhaité * Logements disponibles : Studio (1½), 3½, 4½

Studio (1½) 3½ (1 chambre) 4½ (2 chambres)

Adaptations requises dans le logement

Situation de logement actuelle *

Loyer mensuel actuel ($)

Raison principale de votre demande Pourquoi souhaitez-vous habiter aux Résidences Caecitas ?

4. Revenus du ménage

Le loyer représentera 25 % de vos revenus bruts annuels. Consultez la grille ci-dessous pour vérifier votre admissibilité.

Composition du ménage	Revenu annuel brut maximum
1 adulte ou couple sans enfant	42 500 $ et moins
2 à 3 personnes	48 500 $ et moins
4 à 5 personnes	55 000 $ et moins
6 à 7 personnes	69 000 $ et moins
8 à 9 personnes	75 000 $ et moins

Source(s) de revenu principale *

Revenu brut annuel total du ménage ($) *

Bénéficiez-vous actuellement d'un logement subventionné ? *

Oui Non

Autres revenus ou allocations (précisez)

Consentement et soumission

🔒 Protection des renseignements personnels : Les informations recueillies sont utilisées uniquement dans le cadre du traitement de votre demande. Elles sont traitées conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels dans le secteur privé (Québec).

J'autorise Action-Habitation de Québec à collecter et utiliser mes renseignements personnels aux fins du traitement de ma demande de logement aux Résidences Caecitas. *

Je certifie que les renseignements fournis sont exacts et complets au meilleur de ma connaissance.

Date de la demande *

Résidences Caecitas Demande d'admission – Logement adapté pour personnes non-voyantes et malvoyantes

1. Renseignements personnels

2. Déficience visuelle

3. Composition du ménage & logement souhaité

4. Revenus du ménage

5. Besoins particuliers, services et documents

Consentement et soumission

Demande de logement

👤 1. Renseignements personnels

👁 2. Déficience visuelle

🏠 3. Composition du ménage & logement souhaité

💰 4. Revenus du ménage

📎 5. Besoins particuliers, services et documents

✅ Consentement et soumission

1. Renseignements personnels

2. Déficience visuelle

3. Composition du ménage & logement souhaité

4. Revenus du ménage

5. Besoins particuliers, services et documents

Consentement et soumission